仝小林应用桑白皮、地骨皮、白鲜皮治疗老年皮肤瘙痒症经验

薛崇祥1，2，陈 颖1，鲍婷婷2，王 涵1*

（1.北京中医药大学；2.中国中医科学院广安门医院）

摘要：仝小林院士认为老年皮肤瘙痒症发病往往由于老年阴分不足，郁生内热，煎灼上焦发为肺热，并生温燥扰动皮毛。临床常在滋阴润燥的基础上，加用桑白皮、地骨皮、白鲜皮组成的三皮止痒方清热养阴止痒。方中桑白皮清泻肺热，善治浮风燥痒；地骨皮常与桑白皮同用，滋阴降火解决老年患者阴虚体态，且平肺气、除郁热，使肺热宣泄而皮毛开；白鲜皮清热燥湿、祛风解毒，为治皮肤瘙痒之靶药。三者配伍，态靶结合，既合老年皮肤瘙痒症的病机特点，又能针对性减轻患者瘙痒症状，临床常用剂量均为15 ～30 g。

老年皮肤瘙痒症表现为皮肤阵发性瘙痒，搔抓后可出现抓痕、血痂、色素沉着及苔藓样变等继发性皮损，引起患者消极心态以及焦虑、抑郁情绪，进而降低生活质量[1-2]。随着社会人均寿命的延长和人口老龄化加重，老年皮肤瘙痒症的发病率不断升高。有研究显示，老年皮肤瘙痒症的整体患病率为21.04%，我国汉族人群调查显示该病患病率达31%[3-4]。目前西医多采用局部治疗、抗组胺及精神心理药物治疗[1]，虽能改善症状，但不良反应大、症状易反复，且后期耐药情况明显，不利于本病的长期治疗。中医学从整体观念出发，不仅能缓解患者的临床症状，且不良反应少，远期疗效显著[5]。仝小林院士认为，老年皮肤瘙痒症患者常为阴虚内热，郁肺灼津而生皮痒，治疗时应兼顾清热养阴止痒，可选用桑白皮、地骨皮、白鲜皮三味小方，清上焦之热，滋下焦之阴，止皮毛温燥之痒。

1 阴虚郁热主病机

老年皮肤瘙痒症属于现代医学病名，根据其临床表现，归属于中医“风瘙痒”范畴。《圣济总录》提出“血脉留滞，中外鼓作，变而生热，热则瘙痒”。年老体衰，肝肾阴精亏虚，阴津不足，是发病的内在基础。阴不能营守于内，而阳不能固护于外，使内不得疏泄，外不得透达。阴虚生内热，上熏于肺，郁结肺络，津液灼耗。肺居高位，主身之皮毛，皮毛塞而玄府开阖不利，郁热于皮肤腠理则瘙痒；玄府郁闭则肺气宣降失司，卫气、津液难达其表，皮毛失养，肌肤无法濡润，故见皮肤干燥，皮损多以上部为主。从临床表现看，符合仝小林院士《新病机十九条》“诸屑肤燥、窍干肢凉，皆属于燥”[6]论述。辨证要点包括皮肤瘙痒难忍，触之皮温升高，或伴口咽干燥、皮肤干燥皲裂，或有五心烦热，脉浮数或细数。

2 “以皮治皮”止瘙痒

针对老年皮肤瘙痒症的核心病因病机，治疗多采用清热养阴止痒之法。桑白皮、地骨皮、白鲜皮组成的三皮止痒方，源于《小儿药证直诀》泻白散，调阴虚肺热之态，加用白鲜皮新用专攻肌肤瘙痒之靶，全方态靶结合，功用泻肺降火、养阴润燥、凉血止痒，主治肺热阴虚皮燥之瘙痒证。方中桑白皮甘寒性降，专入肺经，清泻肺热。李时珍《本草纲目》载“元医罗天益言桑白皮泻肺中伏火而补正气，泻邪所以补正也”。肺主皮毛，从肺论治老年皮肤瘙痒症，恰合肺热风燥之病机。《药品化义》也提出桑白皮“治肌肤邪热，浮风燥痒”。蜜炙后性寒偏润，能缓和寒泻之性但不生燥，尤适合此类患者。地骨皮甘寒，常与桑白皮同用，既可滋阴降火，针对老年人素体阴虚内热的病理基础，又能平肺气、除郁热，使肺热宣泄而皮毛开。《冯氏锦囊秘录》载地骨皮治下焦肝肾虚热，为三焦气分之药，合“热淫于内，泻以甘寒者”之意。白鲜皮味苦、性寒，归脾、胃、膀胱经，有清热燥湿、祛风解毒之功效，为治皮肤瘙痒之靶药。《圣济总录》载白鲜皮散“治肺藏风热，毒气攻皮肤瘙痒”。现代药理学研究表明，三皮均有抗菌、抗过敏作用，能有效抑制炎症进展，促进皮肤屏障修复[7-9]。全方态靶结合，标本兼治，从象思维角度发挥，取以皮治皮之意，可直达病所，可谓是古方新用。

本方主要用于肺热阴虚皮燥之瘙痒证，特别是老年皮肤瘙痒症，或因糖尿病并发皮肤瘙痒者。瘙痒偏肺热者，加桑叶、白蒺藜疏风清热；偏阴虚者，加当归、生地黄、玄参养血增液；偏皮燥者，合滋燥养荣汤养阴润燥止痒。兼见湿热，出现渗出、皮肤增厚或结痂，加苦参、黄柏、蛇床子燥湿止痒，湿热重时可加黄芩、黄连，湿邪偏胜可加生薏苡仁、茯苓。若瘙痒严重，酌情加大白鲜皮用量，加用地肤子、防风、秦艽增加止痒之力。在重视原发病治疗的同时，老年皮肤瘙痒症患者应强调注意生活方式干预，除保持皮肤清洁外，注意避免热水烫洗及过度洗浴，外用维生素E 乳等润肤保湿膏，加强皮肤屏障的修复[10]。

3 合理用量获良效

2020 版《中国药典》[11]中规定三味药的用量范围分别为：桑白皮6～12 g，地骨皮9 ～15 g，白鲜皮5～10 g。宋代《小儿药证直诀》所载“泻白散”原方中，桑白皮、地骨皮各一两，比例1:1，为煮散剂。按宋代衡制，其实际用量应为桑白皮、地骨皮各41.3 g，现临床二者常用量30 g 或15 g。《太平圣惠方》所载“白鲜皮散”原方中白鲜皮三钱，折合每服煮散剂中白鲜皮实际用量约7.08 g[12]。仝小林院士根据患者症状及当下之态，灵活变化剂型剂量，在临床治疗皮肤瘙痒时，桑白皮、地骨皮及白鲜皮临床常用量均为15 ～30 g，并可据皮肤瘙痒、湿热偏重程度增减药量，未见不良反应，安全性较好。使用注意：桑白皮有小毒，肺虚无火力、便多及风寒咳嗽者忌服；地骨皮、白鲜皮脾虚便溏者不宜用；使用大剂量白鲜皮时可能导致肝损伤，应用时应注意监测患者肝功能。三皮止痒方中三药药性均偏寒凉，应用时务必注意配伍及剂量，对于脾胃虚寒之人，注意中病即减或可酌加生姜15 ～30 g为佐药，以防久用苦寒败胃。

4 病案举例

赖某，女，70 岁。体型偏胖，身高158 cm，体质量74 kg，体质量指数BMI 29.6 kg/m2。发病节气：冬至。主诉：间断周身皮肤瘙痒2 年余，加重1 周。现病史：患者2 年前出现间断周身皮肤瘙痒，后腰背及四肢明显，冬季及夜间加重，伴皮肤干燥皲裂，偶有局部红肿、皮疹及红色出血点，不高出皮肤。既往使用激素类软膏及抗组胺药物，可短暂止痒，后复发难愈。1 周前无明显诱因自觉瘙痒加重，于外院输液葡萄糖酸钙及地塞米松治疗，未见缓解。刻下见：患者全身瘙痒难忍，影响睡眠，局部皮温升高，手足心热，手掌发红，且急躁焦虑，心烦易怒。纳差，干呕，大便干，3 ～4日一行，小便黄，解出费力，夜尿1 次，有泡沫。查体见皮肤干燥，伴抓痕及皮屑，周围轻微渗出。舌淡红，质干，舌体颤，舌苔薄黄腻，脉细数。患者既往剥脱性皮炎病史，经中药治疗后痊愈；高血压病史，门诊测158/74 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）；糖尿病12 年，控制不佳。西医诊断：老年皮肤瘙痒症；中医诊断：风瘙痒。辨证为阴虚郁热证。治法：养阴清热止痒。处方：玄参30 g，生地黄30 g，桑白皮30 g，地骨皮30 g，白鲜皮30 g，苦参15 g，黄柏30 g，蛇床子15 g，赤芍30 g，龟板30 g，生鳖甲30 g。28 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。患者服药2 周后复诊，瘙痒明显减轻，手足心发热消失，烦躁减轻，睡眠好转，但偶有胃部不适。处方：上方加生姜3片，煎服法同前。患者又服药1 个月后复诊，自诉瘙痒症状基本消失，守方继服1 个月稳固疗效，后未就诊。

按：该患者为老年女性，皮肤瘙痒难忍，冬季加重。既往皮肤疾患且有糖尿病病史，皮肤屏障功能破坏，符合老年皮肤瘙痒症诊断标准，故中医诊断为风瘙痒，辨证阴虚郁热证。刻下局部皮温升高，手足心热，手掌发红，且急躁焦虑，心烦易怒。舌淡红，质干，舌苔薄黄腻。阴虚郁热明显，治以增液汤合三皮止痒方加减，以清热养阴止痒。其中，玄参、生地黄滋补阴液，润燥生津，合龟板、生鳖甲血肉有情之品，增强养阴清热、平肝熄风之力。桑白皮、地骨皮、白鲜皮三药泻肺降火，养阴润燥，凉血止痒，瘙痒自除。赤芍入血分，清热凉血，活血祛瘀，兼除肝热。苦参、黄柏、蛇床子燥湿止痒，常配合使用。全方偏寒凉，二诊见胃部不适，增加生姜佐制他药苦寒之性。整体可见用药后患者临床症状缓解，生活质量提高，收效较好。

5 小结

仝小林院士根据老年皮肤瘙痒症的特点，分析本病阴虚为本为因，郁热为标，温燥为果，缘为阴虚生内热，煎灼上焦发为肺热，并生温燥扰动皮毛，而成病态。桑白皮、地骨皮、白鲜皮三味小方为治老年皮肤瘙痒症的态靶同调方，治以清热养阴止痒，兼顾前因后果，故可取得令人满意的疗效。

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